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肾移植 走好劫后“新生”之路
时间:2018-4-23



专家简介

张 明  医学博士、硕士生导师,上海交通大学医学院附属仁济医院肾移植中心主任医师,兼任上海市医学会器官移植青年委员会副主任委员、亚洲器官移植协会终身会员等职。曾获上海市科技进步奖一等奖、上海医学科技奖一等奖、华夏医学科技奖一等奖、高等学校科学技术进步奖一等奖。发表SCI收录学术论文10余篇,作为负责人或主要参与者获得国家和上海市自然基金项目10余项,获国家发明专利和实用新型专利各1项。主要从事肝、肾移植相关的临床与科研工作,擅长DCD肾移植、活体肾移植、肝肾联合移植、婴幼儿供肾移植、自体肾移植、多支肾动脉显微外科重建、供肾结石钬激光碎石后移植等。

专家门诊时间:周四上午。




在大多数人看来,肾移植是一个很遥远的话题。然而,据统计我国慢性肾脏病的发病率已高达10%以上,而这些肾病患者中有1%最终会发展成尿毒症,这些都是潜在的肾移植需求者。

“尿毒症的病人非常多,各个医院的血透室都是人满为患。新发的病人想要做血透,现在都非常困难。”上海交通大学医学院附属仁济医院肾移植中心主任医师张明教授坦言,“透析跟肾移植相比各有利弊,从生活质量来说则不如肾移植好。”因为血透的时候患者需要待在血透室,人离不开机器,给生活带来不便,甚至有些病人血透需要排到半夜进行,身心疲惫。另一方面,血透作为一种维持治疗,需要长期进行,每次血透都要在血管上扎入笔芯粗细的针管,长此以往,患者的手臂上扎满了针眼,血管也变得越来越差。即使刚刚透析好的患者,血清肌酐还是严重超标,很多毒素不能完全被清除。所以,不管是国内还是国外,患者血透后的5年内死亡率比较高。超过5年以后死亡率就明显下降了,可能是患者的体质比较适应血透的状态,机体重新获得了一种平衡。

腹透的治疗效果更差一些,因为腹透对毒素的清除效率更低。但是腹透的优点是不用去医院,可以在家自己操作,不过每天都要进行。

张教授介绍说,肾病患者如果需要透析治疗了,就是可以做肾移植了。“不做血透可以直接做肾移植,做了血透一段时间后,还是可以做肾移植。但是,血透时间越长,肾移植后出现问题的几率相对越多。”


别让新的肾脏再次“丢失”

肾移植术后病人最大的感受就是获得了新生,经历了痛苦的尿毒症状态、血透的煎熬之后,劫后余生的感觉往往令人喜极而泣。然而,新的生命总要经历新的考验,肾移植病人的“新生”也要经历一些磨难,只有正确地对待这些困难,及时地解决这些问题,才能延长新肾的寿命,与新肾相处融洽,让新的生命长久绽放。

张教授介绍说,影响移植肾存活率的因素主要有以下几项:

1.排斥反应

造成移植肾“丢失”的原因65%是排斥反应,包括急性排斥反应和慢性排斥反应。排斥反应其实是人体的免疫系统将不属于自身的物质都当作了“敌人”,试图“消灭”并将其从体内排除出去。移植术后服用免疫抑制剂,就是为了抑制这种排斥反应,让供肾能够在新的机体内存活下来。

相比肾移植技术的起步阶段,现在移植肾的十年健康存活率明显上升,这跟所用药物的进步和用药方案的不断更新有关。相信再过十年,移植肾的存活率又会提升上一个新的台阶。

2.原发病复发

除了排斥外,有10%的移植肾“丢失”是因为原发病的复发造成的。比如:肾小球肾炎引起的尿毒症,肾移植术后在移植肾上又出现了肾炎;糖尿病肾病患者移植术后血糖没有控制好,新的肾脏也会发生糖尿病肾病,等等。

3.多瘤病毒感染

还有约10%的原因是多瘤病毒(BK病毒)感染。正常人群也有BK病毒感染,可能两三岁的时候都感染过这个病毒,免疫力正常的情况下不会有什么问题,但是使用免疫抑制剂后免疫力差,BK病毒就会迅速繁殖,从而导致移植肾的“丢失”。

4.外科因素

比如由于血管、输尿管等特殊问题造成手术失败。

5.病人思想麻痹

张教授认为,肾移植后期病人思想麻痹也是造成移植肾“丢失”的原因之一。手术后早期病人一般都很重视,甚至不参加工作,每周复查,非常关注化验结果,严格按照医嘱服药。术后半年内病人需要服用大量的药物,而半年后需要服用的药物量就大幅度减少,因为半年后排斥风险、感染风险都明显降低了。一两年之后参加工作了,病人觉得自己的生活跟正常人没有任何区别,有的时候就会忘记吃药,或者该检查的时候不按时检查。有些危险因素就会慢慢累积,比如排斥反应。

另外,肾移植的排斥反应跟肝移植有很大区别。张教授介绍说,肝移植的排斥通过血检化验转氨酶很快就能发现,但是肾脏的排斥反应目前还没有特别好的指标或手段可以很快发现,一旦出现尿少、肌酐升高等明显症状或表现时,排斥往往已经发生好几天了。另一方面,肾移植发生排斥后能够逆转的手段匮乏,而且排斥反应的后果更加严重。所以,病人如果复查不及时、吃药不按时按量,一旦出问题,移植肾就容易“丢失”。

检测移植受者血清中是否有来自供体的游离DNA,以此判断是否发生排斥反应,这是目前张教授正在研究的项目。越早发现排斥反应,就越容易逆转,降低排斥发生率,从而延缓移植肾的长期存活率。

据悉,仁济医院肾移植术后病人的移植肾一年健康存活率达到了95%以上,5年健康存活率超过85%,十年健康存活率75%~80%,肾脏丢失并不等于有即刻的生命危险,病人还可以继续透析治疗或者等待下一次肾移植。


国内首创供肾检测“超级细菌”

肾移植术后感染的发生率比较高,其中有一种会引起死亡的严重感染——供体来源泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染,据统计目前的肾移植术后发生率为1%,但是如果得不到及时有效的治疗,死亡率是100%,是近年来国内肾移植术后早期死亡的主要原因之一。

泛耐药肺炎克雷伯杆菌是我们俗称的“超级细菌”中的一种。张教授介绍说,肺炎克雷伯杆菌本身在自然界和人群中很常见的,特别是在医院病房、重症监护室中更常见,现在很多医院特别是大医院中使用的抗生素级别高、数量大,容易引起广泛耐药。如果现有的抗生素对某种细菌都没有作用,细菌就会迅速繁殖,造成感染者死亡。供体死亡之前在监护室内待了一段时间,身体状况很差,这类细菌就会在供体内繁殖,在不知情的情况下移植给受体,而受体需要使用免疫抑制剂,免疫系统受到抑制,同时又没有药物能控制这种细菌,细菌继续在受体身上迅速繁殖,就会引起败血症而导致死亡。

肺炎克雷伯杆菌最早是在美国发现的,本世纪初开始出现广泛耐药菌株,我国是在2010年后发现的。近些年来肺炎克雷伯杆菌的耐药发生率越来越高,耐药菌株的占比已经达到20%~30%。如果术前没有及时发现就移植给了受体,就会导致非常严重的后果。细菌耐药都有一定的机制,泛耐药肺炎克雷伯杆菌是通过一种碳青霉烯酶对抗生素产生抑制作用,而这种酶可以通过DNA检测发现。张教授联合检验科进行反复磋商合作,在国内率先开展了对供肾进行泛耐药肺炎克雷伯杆菌的基因检测,一旦检测到有这样的细菌就放弃供肾。如果术前没有检测到,但术后又发现这一细菌感染,就立即使用新型碳青霉烯酶抑制剂。采用这一方法后,仁济医院肾移植中心没有发生过这类死亡病例。张教授还积极帮助其他移植中心,通过学术交流,成功救治了很多这类病人。


肾胰岛联合移植

治疗糖肾一举两得

“我国跟美国的尿毒症病因有所区别,但在逐步靠近。”张教授介绍说,“在美国,导致尿毒症的主要原因是糖尿病,糖尿病肾病导致的尿毒症或需要做肾移植的病人约占所有肾移植病人的一半。而在中国,导致尿毒症的主要原因是肾小球肾炎,但随着近些年来生活方式逐渐西方化,我国糖尿病肾病的发病率也越来越高,导致终末期肾病的比例已接近肾小球肾炎。” 

糖尿病肾病患者肾移植术后容易复发,术后患者服用免疫抑制剂对糖尿病而言是雪上加霜,因为几乎所有的免疫抑制剂都会升高血糖。即使术前没有糖尿病的肾移植病人,术后服用免疫抑制剂后就可能出现新发糖尿病,而原有糖尿病的患者移植术后糖尿病会更加严重。血糖不能得到很好控制的话,新的移植肾同样会出现糖尿病肾病,从而失去功能。

张教授坦言:“糖尿病如果血糖没有得到有效控制,肾移植后的5年存活率不到50%。正因为如此,我们现在开始探索胰岛移植术。”

肾移植手术中会使用大量的激素,这些激素会对胰岛造成损伤,所以一般不会同时进行移植。通常先做肾移植,术后停用激素后,再做胰岛移植手术。胰岛移植是从供体捐献的胰腺中提取出胰岛细胞,然后通过肝穿刺注射入受体的门静脉中。这些注射进去的胰岛细胞就会代替受体中受损的胰岛细胞发挥功能,控制血糖。

对于普通糖尿病患者来说,如果想要做胰岛移植手术,就必须服用免疫抑制剂,服用免疫抑制剂不仅有副作用,还会使血糖升高,这是一种两难的选择,大多数病人还是宁愿选择打胰岛素。但是,对于肾移植病人来说,无论如何都需要服用免疫抑制剂,再做胰岛移植手术的话,就可以免去打胰岛素或者吃降糖药的麻烦,而且移植肾也能得到更好的保护,避免糖尿病肾病的复发,这是一举两得的治疗方法。

胰岛移植手术是目前新兴的一种治疗手段,肾胰岛联合移植治疗终末期糖尿病肾病也在不断的探索中。

据张教授介绍,胰岛的供体来源比较特殊,受年龄限制明显,一般是在25~50岁之间,因为25岁前胰腺发育不完全,50岁后胰腺功能下降。但优势在于供体来源相对较多,因为现在绝大部分遗体捐献的胰腺都是不使用的,都是潜在的供体。主要的技术瓶颈在于如何分离获得更多质量更好、更有活力的胰岛细胞。


肾源面临巨大缺口

预防才是根本之法

我国从2010年开始试行公民死亡后自愿遗体捐献的模式,2015年1月规定这一模式为我国器官移植所用器官唯一来源。

“经有相关资质的医生判断已达到心脑死亡临床标准,如果所有家属同意,并且死者本人在生前没有提出过反对意见的前提下,可以捐献。”张教授说,“我国目前的器官移植供体都是来源于这种模式。尿毒症患者中,能够做上肾移植的大概只有1%,也就是说,我国100万尿毒症病人中,大约有1万病人能做上肾移植, 这个缺口非常大。”

这一模式其实跟欧洲、美国等国家是一致的。但是,东方人对于死亡的观念跟西方有一定的区别,相对保守。从2015年开始,通过公民死亡后自愿遗体捐献模式,我国每年的遗体捐献数量都在大幅度增长。2016年的统计数据显示,我国肾移植的总数达到7000多例,2017年估计可达10000例。美国每年的肾移植数在17000~18000例,是我国的两倍,而人口总数是我国的四分之一。张教授说:“我国器官移植的现状是,新的模式刚刚起步,成长空间非常大,病人的需求很大,我们还有很多工作要做。”

供肾总是有限的,解决问题的关键还是在于预防。要积极预防和治疗肾小球肾炎、糖尿病等导致尿毒症的疾病,延缓其向终末期肾病发展的进程。只有大大降低尿毒症的发生率,才能从源头上真正地解决肾源缺乏的问题。


活体捐肾更好吗

在尿毒症严重威胁患者生命时,家属常常会主动提出捐肾,这种伟大的爱也曾感动过无数人。

亲属活体捐献是非常好的一种补充模式,国务院专门颁布过相关条例规范活体器官捐献。“器官移植管理条例中,有活体器官捐献的相关规定:限于三代以内的直系亲属,比如父母和孩子之间、夫妻配偶之间、兄弟姐妹之间,以及由长期帮扶形成的亲情关系,比如养父母和收养子女之间。”张教授介绍说,“活体捐献的限制条件非常多,只有特定的人才能捐献,避免造成买卖。”

张教授认为,从医学的角度来说,遗体捐献和活体捐献各有利弊。

1.年龄匹配度。

活体捐献往往发生在父母和孩子之间,这种情况占十之八九,父母捐给孩子,往往父母年纪比较大,孩子年纪比较小,比如60多岁的捐给30多岁的,30多岁的捐给10几岁的。衰老的器官移植到年轻的身体上,可能器官的寿命跟不上整体的寿命。而遗体捐献的肾脏,更容易满足年龄接近的原则。

2.供体健康程度。

活体捐献者要在术前做一系列的健康检查,进行非常全面的评估,包括生活史、病史、用药史、肾功能以及肾脏血管解剖情况等。必须没有传染病、高血压、糖尿病等病史,肾小球滤过率正常,肾脏血管没有解剖结构的变异,绝大部分的危险因素都排除。一旦有一条不符合,手术就会被取消,能够做手术的供体往往都是非常健康的。而遗体捐献者,大多经过了较长的治疗过程,或者有严重的创伤或疾病史,肾脏不可避免地遭受到一定的打击。虽然也会做一些必要的检查,但是做不到活体捐献那么全面和严格。比如,通过血管三维重建了解肾血管的解剖结构、通过肾图精确了解肾小球滤过率等,这些检查都没法在遗体上进行。

但是,在决定移植前,医生会按照指南的要求进行严格的评估,这种评估足以帮助受体排除绝大部分的危险因素。


亲属捐肾不会排斥吗

对于亲属捐肾,也有人提出:亲属的肾脏更容易匹配,不会排斥,遗体捐肾容易排斥。事实真的如此吗?

张教授介绍说,造成移植手术后排斥的因素有很多,配型只是其中之一。我们所说的配型包括:红细胞抗原(即血型)和人类白细胞抗原(HLA)。

人类白细胞抗原目前有A、B、C、DR、DP、DQ共六组12个位点。对于术后排斥的发生,这12个位点是很重要的影响因素之一,但并不是说12个位点全部一样就不会排斥了。事实证明,即便是12个位点完全匹配,还是会产生排斥,可能还存在其他我们不知道的抗原会引发排斥。

“决定移植肾远期预后的因素,除了排斥以外,还有其他因素。对于肾移植来说,原则上,能够配型的位点越多越好,但实际上我们不可能做到完全相配。”张教授说,“国外曾经做过几万例移植肾的统计分析,HLA位点全部匹配的人跟全都不匹配的人相比较,移植肾10年生存率相差10%左右;而匹配1个位点和匹配5个位点的人相比较,10年生存率没有统计学差异。人类白细胞抗原对骨髓移植来说非常重要,但对实体器官移植,包括肾移植、肝移植、肺移植等而言,一是确实不像骨髓移植那么重要,二是如果按照完全匹配的原则,在实际操作中没有可行性。”

骨髓移植的供体跟肾移植、肝移植的供体有本质上的区别。因为骨髓移植的供体可以到中华骨髓库甚至是国外的骨髓库中去选择和匹配,有上千万的潜在捐献者,这些捐献者事先已经把型别输入了骨髓库中,一旦有白血病患者需要骨髓移植,就可以从骨髓库中找到相匹配的捐献者。对于捐献者来说,献骨髓的过程就像献血一样。“但是,捐肾做不到这一点,我们不可能去找到一个陌生人要求他捐肾。”张教授表示,“细胞移植和器官移植在治疗方式上有很大的区别。”大规模的回顾性分析也发现,没有必要做到完全匹配,其实有更多的影响因素对肾移植的远期预后比白细胞抗原匹配度更重要。比如年龄,一个大30岁的完全匹配的捐献肾对比一个年龄接近但完全不匹配的捐献肾,只要受者不是超敏病人,肯定是后者的远期预后更好。

“实际临床上,完全匹配和完全不匹配的人都很少,大部分人都是能部分匹配的,例如父母和孩子之间,至少能匹配一半的位点。”张教授指出,“供体的分配原则中,也包含白细胞抗原的分型,不会完全配不上。所以,这一因素不用过多考虑,不必看得过重。”器官分配系统在选择病人的时候,本身就是综合考虑血型、年龄、性别、白细胞抗原、等待时间、致敏因素、肌酐、透析时间等多种因素之后作出的选择。

等待供肾的病人非常多,对于每一位病人来说,供体都是稀缺的资源,张教授建议病人不要过重地看待白细胞抗原匹配的问题。

“我们国家有一个全国性的器官分配网络主导系统分配。”张教授介绍说,“病人如果想要做肾移植,需要到医院先做一系列的术前检查,然后把必要的数据登录国家器官捐献分配系统中,再排队等待肾源。系统要考虑受体的化验结果、原发病、有无传染病、等待时间长短等多种因素,然后结合供者的多种因素,通过专业的计算方法来决定分配给谁。”

排队时间的长短,部分取决于患者自身的某些情况,比如高致敏患者,不加选择地分配器官给他,移植后很容易发生超排(超急性排斥反应),在手术台上肾脏就可能立即变黑“丢失”,这些患者选择供体就非常困难。还有一些年纪很轻的病人,不能选择年龄过大的供体,等待的时间可能相对也会长一点。所以,等待供体时间的长短,是个体化因素决定的,不是每个病人都一样。


亲属捐肾的顾虑:

“我的健康还有保障吗?”

亲属捐肾是一种大爱的体现,但难免也会产生一定的困惑:捐献者自身的健康还能得到保障吗?仅剩一个肾脏是否能够维持正常的健康水平呢?不仅捐献者会有这样的顾虑,受捐者同样也会为捐献的亲人担忧。

张教授说,一方面,器官捐献和移植需要符合伦理原则。器官移植管理条例规定了限制在三代以内的直系亲属才能捐献,属于家庭内部帮扶的范畴,这是必须遵循的伦理原则。从医生的角度来说,不能对供体造成不可挽回的健康伤害,这是医学伦理的基本要求。

另一方面,从生理角度来说,我们人有两个肾脏。“比方说,正常人的肾小球滤过率是100毫升/分钟,摘除一个肾脏以后,肾小球滤过率应该在50毫升/分钟左右,但是经过几个月的代偿以后,肾小球滤过率会回升到70毫升/分钟左右,剩下的那个肾脏会慢慢代替被摘除肾脏的部分功能。”张教授解释说,“当然,不可能完全代替,只能部分代替。但是,即使部分代替,肾小球滤过率只有50毫升/分钟,对于一个正常人来说,仍然可以正常生活,对健康也没有影响。”

但是,也有可能存在某些问题。

“我们知道,泌尿系统的很多疾病是没有生命危险的,比如一侧的肾结石、小肾癌等,对于正常有两个肾脏的人来说,处理起来比较简单,甚至摘除一个肾脏都没有问题,另外一个肾脏还在发挥正常功能。但是对于捐献者来说,仅剩的一个肾脏出现结石、肾癌,而且不得不切除的情况下,那么供者也会出现尿毒症,也需要肾移植。

“理论上是会出现这样的可能性,但实际上,肾脏捐献者一方面医生会特别叮嘱他们需要注意的事项,另一方面捐献者也会对自己的身体健康比较重视,意识到自己是一个潜在的肾病高危人群,所以捐献者们都会比较重视复查,一有问题就能得到及时的处理。”

国内外对于肾脏捐献人群的大规模随访调查结果都显示,他们出现尿毒症或者各种原因死亡的比率甚至比普通人群更低。

综合各种因素来说,捐肾对供体本身的健康本质上不会有大的影响。在经过严格的检查和评估后,风险是可以被接受的。


(来源:《健康财富》


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